Dieta chetogenica VLCKD nel lipedema

Il lipedema è una condizione sottodiagnosticata nelle donne spesso fraintesa con l’obesità, caratterizzata da un aumento simmetrico del tessuto adiposo sottocutaneo (SAT) degli arti inferiori, risparmiando il tronco. Il tessuto adiposo sottocutaneo del lipedema è resistente alla dieta, all’esercizio fisico e alla chirurgia bariatrica. L’esperienza attuale indica che una dieta chetogenica dunque a basso contenuto di carboidrati, potrebbe avere un effetto benefico sul peso e sulla gestione dei sintomi del lipedema.

Obiettivo dello studio è la valutazione dell’impatto di una speciale dieta Very Low Caloric Ketogenic diet alimentare modificata (mVLCKD)  a basso contenuto di carboidrati, ipolipidica e normoproteica sulla perdita di peso, sulla riduzione degli arti, sul dolore, sull’edema o riduzione del contenuto di acqua dei tessuti in pazienti affetti da lipedema.

Metodi: Un totale di 23 donne con diagnosi di lipedema, di tutti i tipi e stadi che colpiscono le gambe, (BMI: 28,4±3,7 kg/m²  ed età 25-60 anni) sono state sottoposte a 8 settimane di dieta VLCKD modificata  (dieta VLCKD alimentare integrata con pasti a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto proteico- Medicarb®)e, successivamente, a 8 settimane di dieta in cui venivano reintrodotti gradualmente i carboidrati fino ad arrivare a una dieta mediterranea nella fase di mantenimento c. Il dolore (scala analogica visiva) il peso e la composizione corporea sono stati misurati al basale, alla settimana 8 e settimana 16.

Risultati: La dieta mVLCKD ha indotto una perdita di peso significativa di -7,2 ± 3.8 kg ( p  <0,001), una riduzione del dolore di -2,5 ± 0,4 cm  (p  = 0,020) e una riduzione dell’edema degli arti inferiori nelle prime 8 settimane. La perdita di peso è rimasta stabile tra la settimana 8 e la 16 (0,3 ± 0,7 kg, p  = 0,430), ma il dolore è lievemente aumentato dopo la reintroduzione dei carboidrati anche se non come ai livelli basali. È stata riscontrata una correlazione significativa tra la quantità di grasso e il dolore percepito e tra l’ecw e il dolore percepito.

Conclusioni: La nostra speciale dieta chetogenica modificata (mVLCKD) è associata alla riduzione del dolore percepito, alla riduzione dell’edema degli arti inferiori e del loro volume, nei pazienti affetti da lipedema.

Il seguente studio è stato effettuato dal Dr Uliano Roberto in collaborazione con la dott.ssa Lanza F.

Caratteristiche del lipedema

Il lipedema è una condizione di salute sottodiagnosticata, che colpisce quasi esclusivamente le donne ed è caratterizzata da un aumento simmetrico del tessuto adiposo sottocutaneo (SAT) degli arti inferiori e superiori, risparmiando il tronco. Fino al 50% dei pazienti con lipedema può presentare un eccesso di peso corporeo e per questo motivo il  lipedema viene spesso diagnosticato erroneamente come sovrappeso o obesità. L’insorgenza della malattia del lipedema solitamente avviene alla pubertà, durante la gravidanza o in menopausa. Il lipedema colpisce quasi esclusivamente le donne, ma è stato osservato anche negli uomini con squilibri ormonali. La diagnosi di lipedema viene fatta clinicamente in base all’anamnesi familiare e medica, all’ispezione visiva e all’esame obiettivo, poiché non vi sono biomarcatori ematologici.  In base alle parti del corpo coinvolte, il lipedema si differenzia in cinque tipi e può progredire attraverso quattro stadi. Il criterio principale per diagnosticare il lipedema sono i depositi di grasso bilaterali e simmetrici verso il basso dai fianchi, mentre i piedi sono risparmiati. Inoltre, nelle donne affette da lipedema sono comuni edema, facile formazione di lividi e dolorabilità nelle regioni colpite, anche se non possono essere utilizzati come criteri diagnostici.  La pratica clinica ha dimostrato che il tessuto adiposo del lipedema può essere trovato anche in altre aree del corpo diverse da gambe e braccia, come ad esempio l’addome. La cosa più importante è che questi pazienti non hanno o hanno poca risposta alla perdita di grasso nelle zone affette da lipedema nei tradizionali trattamenti per l’obesità, come la modifica dello stile di vita o la chirurgia bariatrica. Poco si sa sull’eziologia del lipedema, ma il sistema vascolare e linfatico sembrano essere implicati.

Anche se l’eziologia del dolore nei pazienti affetti da lipedema rimane sconosciuta, uno stato attivo di infiammazione all’interno del SAT è fortemente implicato. Il lipedema ha un effetto negativo sulla qualità della vita nel 87% delle donne affette. Le opzioni terapeutiche odierne consistono in fisioterapia conservativa, liposuzione chirurgica e modifiche dello stile di vita, compresa il cambio dello stile alimentare.

Le esperienze dei pazienti sembrano indicare che una dieta a basso contenuto di carboidrati chiamata anche dieta chetogenica , può avere un effetto sul peso e sulla gestione dei sintomi nel lipedema.

Viene definita chetogenica qualsiasi dieta o programma nutrizione che stimoli l’organismo a produrre corpi chetonici. Per questo motivo le diete chetogeniche sono diverse in base all’obiettivo da raggiungere e la patologia su cui si vuole agire. Le diete KD dunque, sono caratterizzate da una drastica riduzione dei carboidrati, meno di 30 g/die al netto delle fibre, e un relativo aumento delle proporzioni di grassi e/o di proteine. In caso di sovrappeso o obesità la quantità di grassi viene ridotta drasticamente per renderla fortemente ipocalorica (VLCKD).

Obiettivo dello studio su VLCKD e Lipedema

L’obiettivo principale di questo studio era valutare se una dieta chetogenica VLCKD mista all’utilizzo di prodotti a basso contenuto di carboidrati e ad altro contenuto di proteine portasse a cambiamenti nel dolore nelle zone affette da lipedema.

Il secondo obiettivo era valutare se la suddetta dieta portasse a cambiamenti nella composizione corporea delle zone colpite dal lipedema. L’ipotesi dello studio era che una dieta VLCKD avrebbe portato ad una riduzione del dolore e dell’edema e un cambiamento della composizione corporea in pazienti affetti da lipedema.

L’utilizzo di prodotti alimentari di complemento alla dieta VLCKD veniva utilizzato per aumentare la compliance alla dieta chetogenica essendo questa tipologia molto restrittiva dal punto di vista della privazione dei carboidrati. L’utilizzo dei prodotti non era obbligatoria, ma solo consigliato.

Metodi dello studio su VLCKD e Lipedema

2.1. Selezione e descrizione dei partecipanti

2.1.1. Partecipanti: 23 Donne (BMI: 28,4±3,7 kg/m²  ed età: 25-60 anni) con sovrappeso o obesità e con diagnosi di lipedema, inclusi tutti i tipi e stadi che interessano le gambe, sono stati inclusi nello studio. I partecipanti dovevano avere un peso stabile (<2 kg di variazione negli ultimi 3 mesi) e non essere attualmente a dieta per la perdita di peso. I criteri di esclusione erano la gravidanza o l’allattamento al seno, la storia di malattie infettive, i farmaci noti per influenzare il peso corporeo, l’iscrizione a qualsiasi altro trattamento dell’obesità e tutte le altre controindicazioni assolute e relativa per l’utilizzo di diete chetogeniche. I partecipanti sono stati reclutati grazie all’invio di medici specializzati nel linfedema e lipedema. Tutti i partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto prima dell’inizio.

2.2. Informazioni tecniche

2.2.1. Progettazione dello studio.

Questo è stato uno studio a misure ripetute, in cui le donne con lipedema sono state sottoposte a 8 settimane di dieta VLCKD modificata(mVLCKD), seguite da 8 settimane di dieta a reintroduzione graduale dei carboidrati secondo le linee guida della VLCKD.

2.2.2. Fase VLCKD modificata.

Tutti i partecipanti hanno seguito una dieta VLCKD modificata con la complementazione di prodotti a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto di proteine (Medicarb^®) di 8 settimane come descritto in tabella 1. Hanno ricevuto piani dietetici individuali e personalizzati, insieme a un libretto di ricette. I piani dietetici erano basati sulle linee guida di una dieta VLCKD con l’obiettivo di avere una significativa perdita di peso. Il metabolismo basale è stato misurato a digiuno mediante calorimetria indiretta (QNRG ; Cosmed-Italia) prima dell’inizio del protocollo.

Tabella 1

Composizione della dieta nella dieta mVLCKD-MEDICARB^®

2.2.3. Fase di reintroduzione graduale dei carboidrati e fase di mantenimento.

Durante la settimana 9, i partecipanti sono stati gradualmente introdotti a una dieta eucalorica di 8 settimane reintroducendo in modo graduale i carboidrati e aumentando le calorie in modo proporzionale. Dalla fine della settimana 8 alla settimana 10 veniva reintrodotta la frutta negli spuntini. Dalla settimana 10 alla 13 venivano rintrodotti i legumi 3 volte a settimana, dalla settimana 13 alla 16 venivano reintrodotti tutti i carboidrati e gruppi alimentari secondo lo stile mediterraneo mantenendo un indice di adeguatezza mediterranea (MAI) maggiore di 5.

All’inizio della 15 settimana veniva nuovamente misurato il metabolismo basale mediante calorimetria indiretta (QNRG ; Cosmed-Italia) per stimare il giusto fabbisogno energetico di ogni singolo paziente e dunque adeguare le calorie della dieta durante la fase di mantenimento.

Tabella 2

Composizione della dieta mediterranea nella fase di mantenimento

2.2.4. Conformità

I partecipanti hanno avuto follow-up bisettimanali di 30 minuti con l’obiettivo di garantire il rispetto della dieta. Inoltre, ai pazienti è stato chiesto di compilare un diario alimentare giornaliero durante tutto il periodo di studio. L’acetoacetato (AcAc) è stato misurato nelle prime urine della giornata settimanalmente, utilizzando ketostix (Bayer Corp.), come misura della compliance alla dieta.

2.2.5. Raccolta dati.

Le seguenti variabili sono state misurate al basale, alla settimana 8 e alla settimana 16.

2.2.6. Dolore.

Per misurare il dolore percepito è stata utilizzata una scala analogica visiva (VAS).  Ai partecipanti è stato chiesto di posizionare una linea perpendicolare sulla scala VAS per rappresentare la loro attuale intensità del dolore al basale, settimana 8 e settimana 16. La domanda posta era: “Quanto dolore stai provando in questo momento?” (0 = Nessun dolore 10 = Tanto dolore).

2.2.7. Peso e composizione corporea.

L’altezza e il peso sono stati misurati seguendo le procedure standard,  utilizzando una bilancia con stadiometro (seca 284). L’analisi dell’impedenza bioelettrica (InBody S10) è stata misurata  al basale, alla settimana 4, alla settimana 8, alla settimana 12  e alla settimana 16 per analizzare la composizione corporea. In particolare, sono stati analizzati i parametri di acqua extracellulare e intracellulare degli arti affetti da lipedema utilizzando l’edema index (AEC). Questo parametro rappresenta il rapporto tra l’acqua extracellulare (ECW) e l’acqua totale (TBW). Valori compresi tra 0,360-0,390 sono considerati normali. Valori superiori indicano la presenza di edema.

La massa grassa segmentale degli arti affetti da lipedema veniva stimata tramite InBody S10 e la riduzione di spessore del SAT confermata tramite adipometria (Hosand Technologies).

Le circonferenze della coscia e del polpaccio sono state misurate al basale, alla settimana 8 e alla settimana 16 utilizzando una scansione tridimensionale a corpo intero (Fit3D).

Tutte le misure sono state prese in biancheria intima.

2.3. analisi statistiche

L’analisi di correlazione tra la perdita di peso alla settima settimana e alla settimana 13 e il cambiamento nel dolore percepito è stata eseguita utilizzando la correlazione Spearman r.

Risultati dello studio su VLCKD e Lipedema

In questo studio sono stati inclusi tutti coloro che avevano concluso il percorso specifico

3.1. Peso corporeo e composizione

I cambiamenti nel peso corporeo e nella composizione nel tempo sono riportati nella Tabella 3. La VLCKD ha indotto un peso significativo (-8 ± 2,7 kg, p  <0,001), che è stato mantenuto alla settimana 16 (-8,5 ± 2,1 kg, p  <0,001). Nessun cambiamento significativo nel peso corporeo è stato osservato dalla settimana 8 alla settimana 16 (p = 0,430).

C’è stata una diminuzione significativa della circonferenza del polpaccio (48,0 ± 3,8 vs. 46,2 ± 3 cm, p  = 0,030) dal basale alla settimana 8, e della circonferenza della coscia (67,0 ± 3,0 vs. 63,0 ± 2,0 cm, p  = 0,200) durante lo stesso periodo.

Tabella 3

Peso corporeo e composizione e cambiamenti nel tempo

3.2. Conformità

3.2.1. Dieta: Tutti i partecipanti hanno raggiunto la chetosi, poiché AcAc positivo (>0,5 mmol/L) è stato rilevato nelle urine secondo le indicazioni del ketostix. AcAc è aumentato dal basale alla settimana 7 (>0,05–8 mmol/L) ed è tornato ai livelli basali alla settimana 16 (<0,03).

I cambiamenti nell’assunzione di energia, macro e sono mostrati nella Tabella 1 e 2. C’è stato un cambiamento significativo nell’apporto energetico totale, grassi e carboidrati tra il basale e la settimana 8. L’assunzione totale di carboidrati è diminuita significativamente dal basale alla settimana 8 (182,0 ± 21,6 vs. 25 ± 2,5 g/die, p <  0,001) ed è aumentata dalla settimana 8 alla settimana 6 (25 ± 2,5 vs. 225 ± 25,5 g/giorno , p  <0,001).

3.3. Principali variabili di risultato

3.3.1. Dolore. I cambiamenti nel dolore possono essere visti nella Tabella 4. La nostra dieta VLCKD ha indotto una significativa riduzione del dolore dal basale alla ottava settimana (5,6 ± 0,7 vs. 2,3 ± 0,7 cm, p  = 0,018). Il dolore percepito non è tornato ai livelli basali alla settimana 16 per tutte le pazienti che hanno aderito all’intero protocollo.

TABELLA 4

Dolore nei diversi punti temporali e cambiamenti nel tempo

E’ stata trovata una correlazione significativa tra il la perdita di peso alla  settimana 8 e il cambiamento nel dolore percepito durante lo stesso periodo di tempo (r = 0,283, p  = 0,46).

Comparazione sulle gambe in pazienti affetti da lipedema dopo una dieta VLCKD modificata

Comparazione tridimensionale delle circonferenze degli arti affetti da lipedema

Comparazione adipometrica del tessuto adiposo in arto affetto da lipedema dopo 16 settimane di protocollo alimentare

Discussione dello studio su VLCKD e Lipedema

Lo scopo di questo studio era di indagare se una dieta VLCKD modificata con l’ausilio di pasti precostituiti a basso contenuto di carboidrati migliorasse il dolore nelle donne con lipedema e se la dieta causasse cambiamenti nel peso e nella composizione corporea. I risultati principali di questo studio sono stati che la dieta in questione dopo 8 settimane ha indotto una significativa riduzione del dolore, del peso, della massa grassa delle gambe e dell’acqua extracellulare. Inoltre il dolore si è mantenuto basso anche quando le pazienti sono ritornate ad una dieta mediterranea con indice MAI (indice di adeguatezza mediterranea) > di 5. Le pazienti inoltre hanno riferito un miglioramento dell’immagine corporea, dell’autostima e della qualità della vita.

Nello studio pilota LIPODIET è stato dimostrato che la diminuzione del dolore fosse correlato all’utilizzo della dieta chetogenica e non alla perdita di peso. Gli autori hanno dimostrato infatti che la reintroduzione dei carboidrati  aveva dato una riacutizzazione del dolore una volta usciti dalla chetosi nonostante che il peso sia stato mantenuto costante.

Di Rienzo et al hanno invece dimostrato che una dieta mediterranea con un indice MAI (indice di adeguatezza mediterranea) alto dava un miglioramento della qualità della vita incluso il dolore. Anche noi in questo studio abbiamo riscontrato che il passaggio da una dieta chetogenica fortemente ipocalorica a una dieta mediterranea ad alto indice MAI non portava a nessuna riacutizzazione del dolore.

I meccanismi che portano alla riduzione del dolore in seguito a una dieta chetogenica rimangono sconosciuti. Resta da stabilire se una dieta chetogenica abbia un impatto diretto sul dolore, attraverso un aumento dei corpi chetonici, o indirettamente, attraverso cambiamenti nell’assunzione di macronutrienti e micronutrienti e sono necessari ulteriori studi per chiarirlo. La riduzione del dolore può anche essere spiegata dagli effetti antinfiammatori di una dieta chetogenica, data l’infiammazione presente nel grasso del lipedema. I nutrienti influiscono sul nostro sistema immunitario e i vari macronutrienti possono essere pro o antinfiammatori . Gli omega-6, i carboidrati raffinati (pane bianco, pasta e alimenti ultra-elaborati) e i grassi saturi sono nutrienti con effetti pro-infiammatori, mentre gli omega-3, i polifenoli (frutta e verdura) e i prodotti integrali hanno proprietà antinfiammatorie . Una dieta per essere antinfiammatoria deve avere un rapporto omega-6/omega-3 di 5:1, mentre nella società occidentale spesso il rapporto può arrivare anche 20:1. Nella nostra dieta mVLCKD abbiamo mantenuto questo rapporto basso anche grazie all’utilizzo di integratori di omega-3. Lo stesso rapporto veniva mantenuto basso quando venivano reintrodotti i carboidrati nella dieta mediterranea. Questi risultati possono indicare che una ridotta assunzione di carboidrati raffinati e una maggiore assunzione di acidi grassi omega-3 possono essere parte della spiegazione della riduzione del dolore in questi pazienti, a causa dei loro effetti antinfiammatori. Pertanto, la dieta mediterranea ad alto indice MAI sembra essere la più appropriata per i pazienti affetti da lipedema nelle fasi successive alla chetogenica.

La mVLCKD  ha indotto una significativa perdita di peso corporeo, (-8 ± 2,7 kg ). La perdita di acqua corporea totale (TBW), dovuta all’esaurimento del glicogeno nei muscoli e nel fegato, è probabilmente responsabile di una parte della riduzione di peso osservata (da circa 1,5 a 2 kg). Allo stesso modo, il piccolo, sebbene non significativo, aumento di peso durante la fase di reintroduzione dei carboidrati, è probabilmente dovuto all’idratazione del tessuto magro, che accompagna l’accumulo di glicogeno. Crescenzi R. et al. hanno scoperto che il contenuto di sodio tissutale è elevato nella pelle e nel SAT nelle donne con lipedema, e che il volume relativo grasso-acqua nel polpaccio era elevato nel lipedema, e il contenuto di sodio cutaneo era direttamente correlato al volume grasso-acqua.  Ciò indica che il volume dell’acqua nelle gambe delle donne con lipedema può essere elevato. Quello che abbiamo riscontrato con i nostri dati è che c’era correlazione tra il peso e il rapporto AEC e tra il peso e la quantità di ECW negli arti affetti da lipedema. Al contrario abbiamo riscontrato che una forte correlazione fra il dolore percepito e la quantità di ECW presente negli arti inferiori nelle donne affette da lipedema. L’ECW è un indice infiammatorio dei tessuti sia a livello locale che a livello generalizzato. Un aumento dell’ECW spesso indica un aumento dell’infiammazione. Le nostre pazienti in alcuni casi avevano riscontrato un aumento del dolore percepito pur seguendo la dieta mVLCKD durante i periodi estivi, e che il dolore non ritornava ai livelli basali. Il dolore diminuiva nuovamente quando l’ECW diminuiva soprattutto quando venivano effettuate terapie compressive. Pertanto la diminuzione dell’acqua extracellulare è un punto cardine per la diminuzione del dolore percepito nelle donne affette da lipedema e che l’utilizzo di una dieta chetogenica con l’ausilio di terapie compressive insieme alla somministrazione di fitoestratti a base di flavonoidi e ananas possa essere utile soprattutto nei periodi di maggiore stress per il circolo veno-linfatico.

La reintroduzione dei carboidrati secondo il modello sopra descritto dopo la dieta mVLCKD ha determinato un aumento statisticamente significativo dell’ECW, ma nonostante ciò il dolore percepito aumentava lievemente ma non in modo significativo, a riprova del fatto che numerosi variabili rientrano nella genesi del dolore delle donne affette da lipedema tra cui anche l’innalzamento dei livelli di insulina che si riscontrano con la reintroduzione dei carboidrati e la quantità di grasso degli arti.

Bambino et al. ha presentato l’ipotesi che la proliferazione degli adipociti induca ipossia a causa di una pressione sui capillari, con conseguente necrosi degli adipociti seguita da infiltrazione di macrofagi e risposte infiammatorie. Una dieta chetogenica può ridurre il dolore riducendo la quantità di grasso nelle gambe, alleviando la pressione sui vasi sanguigni.  Il nostro studio indica che la riduzione del volume della coscia e del polpaccio era direttamente correlato alla riduzione della scala del dolore. Un lieve aumento del volume della coscia era correlato ad un aumento dell’ECW, ma non allo spessore di grasso che rimaneva stabile anche dopo la reintroduzione dei carboidrati a riprova del fatto che oltre all’ECW anche lo spessore di grasso sia implicato nella genesi del dolore nelle donne affette da lipedema.

I risultati presentati sono in linea con la revisione recentemente pubblicata da Keith et al. Gli autori riassumono che la dieta chetogenica possa migliorare le caratteristiche cliniche del lipedema in diverse aree: riduzione del peso, presenza eccessiva del tessuto adiposo, riduzione del dolore e miglioramento della qualità della vita. È probabile che questi miglioramenti siano il risultato di cambiamenti nel metabolismo e nella funzione ormonale, riduzione dell’edema o del contenuto di acqua nei tessuti, riduzione dell’infiammazione e prevenzione e/o riduzione della fibrosi.

CONCLUSIONE

In sintesi, questo studio ha dimostrato che c’era una riduzione del dolore nei pazienti con lipedema dopo 8 settimane di mVLCKD. Anche se gli esatti meccanismi che mediano questo effetto rimangono sconosciuti, sono state proposte diverse ipotesi, vale a dire la chetosi di per sé, gli effetti antinfiammatori di una dieta VLCKD o un potenziale effetto di una riduzione di ECW e di FM.

Questo studio è stato condotto dal nutrizionista dr Uliano Roberto in modo indipendente presso il suo studio.

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